ENG

საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა: პრობლემები და რეკომენდაციები

11 მარტი, 2013

მიმდინარე წლის 28 თებერვლიდან ჯანმრთელობის ორ მიმდინარე სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამას ახალი საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამა დაემატა, რაც მოქალაქეთა მასობრივ დაზღვევას გულისხმობს.

ვინ იქნება საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ბენეფიციარი

საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა დააზღვევს ქვეყნის ტერიტორიაზე მცხოვრებ ყველა არადაზღვეულ პირს, ანუ პროგრამის მოსარგებლეები არ იქნებიან მოქმედი სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ბენეფიციარები და კერძო სადაზღვევო სქემებში ჩართული პირები. პირველად ქვეყნის ისტორიაში სახელმწიფო დაზღვევა გავრცელდება როგორც ქვეყნის მოქალაქეებზე, ისე პირადობის ნეიტრალური მოწმობის/ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირებზე და სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირებზე.

ვინ  განახორციელებს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამას

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამას, რომლის აქცენტიც გადაუდებელ სტაციონარულ და ამბულატორულ მომსახურებაზე იქნება, სოციალური მომსახურების სააგენტო განახორციელებს.

რა მოხდება უკვე არსებული სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამებთან მიმართებაში

2007 და 2012 წლებში დაწყებული სადაზღვევო პროგრამები (ჯამში დაახლოებით 2.1 მილიონი ადამიანი) სოციალურად დაუცველ და საპენსიო ასაკის მოსახლეობას, 0-5 წლის  ასაკის ბავშვებს, სტუდენტებს, შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე ბავშვებსა და მკვეთრად გამოხატული შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირებს აზღვევს.   აღნიშნულ პროგრამებს  კერძო სადაზღვევო კომპანიები ახორციელებდნენ და  ჯერჯერობით ისევ ისინი ახორციელებენ.

სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამებში კერძო სადაზღვევო კომპანიების ჩართვა მნიშვნელოვანია მომავალშიც გაგრძელდეს, რადგანაც  იმის გათვალისწინებით, რომ სახელმწიფო დაზღვევის წილი სადაზღვევო ბაზრის დაახლოებით 75%-ს შეადგენს, სახელმწიფოს მხრიდან ამ გადაწყვეტილების შეცვლა სადაზღვევო კომპანიებსა და ბაზარს მნიშვნელოვან დარტყმას მიაყენებს. გარდა ამისა, მნიშვნელოვანია, რომ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ჰქონდეს საშუალება ერთმანეთს შეადაროს ის თუ რამდენად ეფექტურად ახორციელებს თავად და რამდენად ეფექტურად ახორციელებენ  კერძო კომპანიები დაზღვევის პროგრამებს.

რა არის პოზიტიური საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამაში

  • საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამაში არის უფრო მეტი ბენეფიციარი და ფაქტობრივად მოსახლეობის უფრო ფართო სპექტრს შეეხება.
  • პროგრამაში დეტალურად არის გაწერილი გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების პირობები, რაც ბენეფიციარს კონკრეტულ ინფორმაციას აწვდის იმასთან დაკავშირებით თუ რა დაავადებებს ფარავს მისი დაზღვევა, კერძოდ მოცემულია ასობით დაავადებათა ჯგუფი და მდგომარეობა, რაც დღემდე არცერთი სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამის ფარგლებში არ გაკეთებულა.
  • ბენეფიციარებს ამბულატორიული მომსახურების მისაღებად საჭირო რეგისტრაციისათვის აქვთ თავისუფალი არჩევანის გაკეთების შესაძლებლობა პროგრამაში მონაწილე სამედიცინო დაწესებულებებს შორის იმ პირობით, რომ მოსარგებლეს სამედიცინო დაწესებულების შეცვლა შეუძლია ყოველ ორ თვეში ერთხელ.

რა არის პრობლემატური საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამაში

  • როგორც აღინიშნა, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა დააზღვევს ქვეყნის ტერიტორიაზე მცხოვრებ ყველა არადაზღვეულ პირს, რაც, ცალსახად, ფართო დეფინიციაა. ვფიქრობთ,  რომ მოსახლეობის დაუზღვეველი ნაწილის დიფერენცირება მნიშვნელოვანია იმისთვის, რომ ბიუჯეტის ხარჯები და შესაბამისად ფისკალური ტვირთი ზედმეტად არ გაიზარდოს. ასევე ვფიქრობთ, რომ  შესაძლებელია მოსახლეობის ამ პროგრამაში ჩართვა მათი შემოსავლების მიხედვით მოხდეს. შემოსავლების ზღვარის დადგენისთვის მთავრობას შეუძლია გამოიყენოს ყველა დასაქმებულის მონაცემთა ბაზა, რომელიც ისედაც აუცილებლად უნდა შეიქმნას საშემოსავლო გადასახადში დაუბეგრავი მინიმუმის ადმინისტრირებისთვის.
  • მართალია, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამაში დეტალურად არის გაწერილი გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მომსახურების პირობები, მაგრამ ბევრი ამ დაავადებებისთვის არ არსებობს გაიდლაინები და პროტოკოლები. აღნიშნული საკითხი მნიშვნელოვანია, რადგანაც კლინიკური გაიდლაინები დეტალურად აღწერს დაავადებათა ჯგუფის ან ცალკეული კლინიკური მდგომარეობის მკურნალობას, ხოლო პროტოკოლებში გაწერილია მკურნალობის საფეხურები, საჭირო მედიკამენტები, მათი მიღების თანმიმდევრობა, მომსახურების ფასები და ა.შ. გაიდლაინები და პროტოკოლების არსებობა სადაზღვევო კომპანიებსა და არასაკუთარ კლინიკებს შორის ანაზღაურებასა და გაწეული მკურნალობის მიზანშეწონილობაზე დავების მოგვარებას შეუწყობს ხელს.  
  • პროგრამის ხარვეზია ისიც, რომ არ არის განსაზღვრული, უნაზღაურებს თუ არა სახელმწიფო მომწოდებელს გადაუდებელი სტაციონარული ან ამბულატორული მომსახურების ღირებულებას, მაშინ როცა იმის გასარკვევად, არის თუ არა ბენეფიციარის დაავადება პროგრამით დაფინანსებული, საჭიროა მკურნალობის დაწყება ან სხვა რაიმე ჩარევა.

რა არის პროგრამის მართვასთან დაკავშირებული გამოწვევები

  • თუ ახალი სადაზღვევო პროგრამა დააზღვევს ყველა არადაზღვეულ პირს, მაშინ მოსალოდნელია ამ პირთა რიცხვის მკვეთრი ზრდა კერძო სექტორში დაზღვეულთა ხარჯზე.  კერძოდ, იმ შემთხვევაში თუ სახელმწიფო დააზღვევს ყველას, დიდია ალბათობა იმისა, რომ დამსაქმებლები აღარ გაიღებენ ხარჯს საკუთარი თანამშრომლების დაზღვევაზე. დამსაქმებლებმა შეიძლება არ შეწყვიტონ საკუთარი თანამშრომლების დაზღვევა თუ საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა დაზღვეულებს კერძო სადაზღვევო პაკეტზე ბევრად უარეს პირობებს შესთავაზებს და დამსაქმებელს დამატებითი შეღავათების შექმნა უნდა თავისი თანამშრომლისთვის. თუმცა ბევრი დამსაქმებლისთვის თანამშრომლის საბაზისო დაზღვევა სავსებით საკმარისი იქნება. მუქთა სარგებლობის (ფრირაიდინგის)  პრევენციისთვის შესაძლებელია დამსაქმებლების ან დასაქმებულებისთვის დაწესდეს ჯანმრთელობის დაზღვევის გადასახადი.
  • სახელმწიფო დაზღვევის წილი სადაზღვევო ბაზრის დაახლოებით 75%-ს შეადგენს. ამდენად, სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების განხორციელებასთან დაკავშირებით მთავრობის გადაწყვეტილებებზე არა მხოლოდ სადაზღვევო ბაზრის განვითარებაა დამოკიდებული, არამედ ბაზრის არსებობაც.
  • საყოველთაო სადაზღვევო პროგრამის უმთავრეს რისკს წარმოადგენს ის, რომ სოციალური მომსახურების სააგენტომ შეიძლება ვერ მოახერხოს პროგრამის ეფექტიანად მართვა, რაც საერთო ჯამში პროგრამის ხარჯებს გაზრდის. მაგალითად, გადაუდებელი ამბულატორიული და სტაციონარული მკურნალობისთვის სამედიცინო დაწესებულება ფინანსდება  შემთხვევების მიხედვით. აქ სამედიცინო დაწესებულებას აქვს ცდუნება პაციენტის დიაგნოზი დაამძიმოს ან სხვა დიაგნოზი დაწეროს, რათა მკურნალობისთვის დამატებითი ანაზღაურება მიიღოს.
  • ჩვეულებრივი ამბულატორიული მომსახურებისთვის პროგრამაში მონაწილე სამედიცინო დაწესებულებას კი სახელმწიფო ერთ მოსარგებლეზე უხდის მომსახურების ფიქსირებულ ღირებულებას 0.86 ლარის ოდენობით (ლაბორატორიული კვლევებისთვის 0.25 ლარის ოდენობით). აქ სამედიცინო დაწესებულებას არათუ დიაგნოზის შეცვლა ან დამძიმება აწყობს, არამედ მოსარგებლესთვის მომსახურების საერთოდ არგაწევა, რადგან ერთ მოსარგებლეზე მას ფიქსირებულ ღირებულებას უხდიან მიუხედავად იმისა, უწევს თუ არა იგი ამ მოსარგებლეს მომსახურებას. პროგრამის განხორციელების პროცესში გამოჩნდება საკმარისია თუ არა ეს ფიქსირებული გადასახადი და თუ აღმოჩნდება, რომ არასაკმარისია სოციალური მომსახურების სააგენტომ მისი კორექტირება უნდა მოახდინოს.
  • იმის გათვალისწინებით რომ სადაზღვევო კომპანიები გამოეთიშნენ პროგრამის მართვას, საყოველთაო სადაზღვევო პროგრამის სანქციები მომწოდებლებისთვის შესაძლოა სრულიად არასაკმარისი იყოს. მაგალითად, თუ პროგრამულ ანაზღაურებას დაქვემდებარებული დიაგნოზი არ დასტურდება ან დამძიმებულია, ან წარმოდგენილია თანმხლები დიაგნოზის სახით, პროგრამის განმახორციელებელი მომწოდებელს საჯარიმო სანქციის სახით დააკისრებს ანაზღაურებული თანხის სრულად უკან დაბრუნებას. სოციალური მომსახურების სააგენტო ყველაზე მასშტაბური შემოწმებითაც ვერ დაადგენს ყველა დარღვევას, რის გამოც  მიგვაჩნია, რომ არ შეიძლება მომსახურების მომწოდებლისთვის დაწესებული ჯარიმები უფრო დაბალი იყოს, ვიდრე ამ რისკის გაწევით მის მიერ მიღებული შემოსავალი.
  • ჯანმრთელობის დაზღვევის სექტორის ჩვენი კვლევის ანგარიშში დაწვრილებით ვსაუბრობდით დაზღვეულთა უფლებების დარღვევასა და მათთვის შესაბამისი მომსახურების არგაწევის ფაქტებზე. ამდენად, სოციალური მომსახურების სააგენტომ საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ეფექტურად განორციელების ინტერესებიდან გამომდინარე აღნიშნული საკითხების მონიტორინგისა და  მომხმარებლების უფლებების დაცვის მიზნით ეფექტური მექანიზმები უნდა შეიმუშაოს რაც ამ ეტაპზე გაკეთებული არ არის.  

„საერთაშორისო გამჭვირვალობა - საქართველო“ გამოთქვამს მზადყოფნას მთავრობასთან და დაინტერესებულ საზოგადოებასთან ერთად ჩაერთოს  წარმოდგენილი რეკომენდაციების განხილვაში, რაც ხელს შეუწყობს დაზღვევის და ჯანდაცვის სექტორების შემდგომ რეფორმას.

Author: მიხეილ კუკავა
healthcare