ENG

რამდენად გაზღვევთ სოციალური დაზღვევა

26 აპრილი, 2012

ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევა ერთ–ერთი მნიშვნელოვანი საშუალებაა ხელმისწავდომი ჯანდაცვის სისტემის შესაქმნელად და იგი შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს 2011–2015 წლის ჯანდაცვის სტრატეგიული გეგმის მნიშვნელოვანი პრიორიტეტია. ახალი პოლიტიკის შედეგად, სიღარიბის ზღვარს მიღმა მყოფი 90.000–ზე მეტი მოქალაქე სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებულ სახელმწიფო დაზღვევას იღებს. 5 წლის წინ   ეს რიცხვი მხოლოდ 40.000-ს შეადგენდა. მიუხედავად ჯანდაცვის სამინისტროს ხშირი განცხადებებისა წარმატებების შესახებ, ჩვენ ზოგიერთი პაციენტისა და ექსპერტისაგან სხვა თვალსაზრისი მოვისმინეთ. მათ მიერ ხაზგასმული  პრობლემები ძირითადად შემდეგი სახისაა: 1) სადაზღვევო კომპანიები არ ანაზღაურებენ  პაციენტთა გასინჯვისა და მკურნალობის ხარჯებს 2) სადაზღვევო კომპანიები თვითონ განსაზღვრავენ ანაზღაურებადი მედიკამენტების ჩამონათვალს. შედეგად,  ზოგიერთი სადაზღვევო კომპანია მხოლოდ ერთ რომელიმე ფარმაცევტულ კომპანიას უნაზღაურებს მედიკამეტების ღირებულებას.

ჭიათურაში ჩვენ შევხვდით დუშიკოს – 78 წლის ქალბატონს, რომელიც ქმართან, ქალიშვილთან და 2 შვილიშვილთან ერთად ცხოვრობს. ოჯახის ერთადერთი ფინანსური წყარო ორი მოხუცებულის პენსიაა. დუშიკოს ასთმა აქვს და თვეში ხუთჯერ 7 ლარის ღირებულების ინჰალატორის და მასთან ერთად სპეციალური მედიკამენტის ყიდვა სჭირდება.

დუშიკოს სადაზღვევო კომპანია – „ალფა“, სადაზღვევო ხელშეკრულების მიხედვით, ვალდებულია მედიკამენტების ღირებულება, 50 ლარი, ყოველთვიურად აანაზღაუროს, მაგრამ კომპანია არ ასრულებს აღნიშნულ ვალდებულებას. დუშიკომ განაცხადა, რომ „ალფა“, ძირითადად, „ავერსში“ შეძენილი მედიკამენტების ღირებულებას ანაზღაურებს, რადგან სადაზღვევო კომპანია „ალფა“ „ავერსის“ კუთვნილებაა.  დუშიკო შეეცადა  „ავერსის“ მედიკამენტები გამოეყენებინა, მაგრამ ამან შედეგი არ გამოიღო; მას სხვა წარმოების მედიკამენტი ესაჭიროება. თეორიულად,  სადაზღვევო კომპანია ვალდებულია, საკუთარ თავზე აიღოს შესაბამისი პასუხისმგებლობა, მაგრამ  პრაქტიკულად ის ამას არ აკეთებს და ამის გამო დუშიკოს თავად უწევს მედიკამენტების სრული ღირებულების გადახდა.

დაახლოებით ერთი წლის წინ, დუშიკოს თიაქარი აღმოაჩნდა და ქირურგიული ჩარევა დასჭირდა. როცა მან ექიმს მიმართა ჭიათურაში, ექიმმა, გაურკვეველი მიზეზით, უარი განაცხადა სპეციალური ფორმის გაცემაზე, რომელიც საავადმყოფოში თიაქარზე მკურნალობის ჩასატარებლად იყო საჭირო. დუშიკომ გვითხრა, რომ ეს ექიმი სადაზღვევო კომპანია „ალფას“ წარმომადგენელია ჭიათურაში. ექიმად მუშაობასთან ერთად სადაზღვევო წარმომადგენლად ყოფნა ეჭვს ბადებს ინტერესთა კონფლიქტს არსებობის შესახებ. აღსანიშნავია, რომ იგივე ექიმი საავადმყოფოს მენეჯერის მოადგილეცაა.

ორი პრობლემა, რომლებსაც დუშიკო წააწყდა, ასევე ნახსენებია ჩვენს ინტერვიუში სოციალური დაზღვევის შეფასებაზე მომუშავე არასამთავრობო ორგანიზაციის - „ჯანმრთელი სამყაროს“ პროექტის დირექტორთან - ზურაბ ფუტკარაძესთან. პირველი პრობლემა, რომელიც მან ახსენა, შესაბამისი კანონმდებლობის ერთ–ერთი აბზაცის ბუნდოვანებაა, რაც სადაზღვევო კომპანიებისა და საავადმყოფოების წარმომადგენლებს განსაზღვრული დიაგნოზის არასათანადო ინტერპრეტაციისა და არაგადაუდებელი სამედიცინო დახმარებისათვის ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევის უზრუნველყოფაზე მეტი სიმკაცრის დაწესების საშუალებას აძლევს. სწორედ ამის შედეგია ის, რომ სადაზღვევო კომპანიები უარს აცხადებენ გარკვეული მედიკამენტების მიწოდებაზე ან, დუშიკოს სიტუაციის მსგავსად, აღარ არიან ხელმისაწვდომები იმ პაციენტთათვის, რომლებსაც მკურნალობა სჭირდებათ. მეორე პრობლემა ისაა, რომ სადაზღვევო კომპანიებს სრული თავისუფლება აქვთ განსაზღვრონ ანაზღაურებადი მედიკამენტების სია. ფუტკარაძემ აღნიშნა, რომ „ალფა“/„ავერსი“მხოლოდ საკუთარი მედიკამენტების ღირებულებას ანაზღაურებს, რადგან ანაზღაურებადი მედიკამენტების სტანდარტული სია არ არსებობს. ეს  ინტერესთა კონფლიქტსა და ბაზრის ბოროტად გამოყენებას იწვევს, განსაკუთრებით  საქართელოში, სადაც დიდი ფარმაცევტულ კომპანიების პოზიცია სადაზღვევო სექტორში ძლიერია.

მთავარი პრობლემა, რომელიც ორივე ზემოთაღნიშნულს აერთიანებს, სოციალური დაზღვევის სფეროში განხორციელებული ცვლილებაა:  ვაუჩერზე დაფუძნებული სისტემიდან, რომელშიც მომხმარებელს საკუთარი სადაზღვევო კომპანიის არჩევის თავისუფლება ჰქონდა, ხდება გადასვლა რეგიონულ სისტემაზე, რომელშიც ერთი სადაზღვევო კომპანია ემსახურება რეგიონში მცხოვრებ მთელ მოსახლეობას. ამ სისტემაში მომხმარებლებს აღარ შეუძლიათ სადაზღვევო კომპანიის თავად არჩევა. ისინი დამოკიდებულნი ხდებიან რეგიონული სადაზღვევო კომპანიის გადაწყვეტილებებზე, რომელთა შეცვლის უფლება არ აქვთ.

მკვეთრად განსაზღვრული წესების ნაკლებობა და სადაზღვევო კომპანიების თავისუფლება, თავად გადაწყვიტონ სჭირდება თუ არა პაციენტს მკურნალობა და რომელი მედიკამენტებით შეიძლება შედეგის მიღწევა,  ასევე, ის, რომ მომხმარებლებს არ შეუძლიათ სადაზღვევო კომპანიის თავად არჩევა, იწვევს სწორედ ისეთ პრობლემებს, რომლებსაც დუშიკო წააწყდა. მთავრობის პირველი მცდელობა იშუამდგომლოს დამზღვევებს, საავადმყოფოებსა და პაციენტებს შორის, წინ გადადგმული ნაბიჯია ამ პრობლემებთან მიმართებაში. თუმცა, უკეთესი კანონმდებლობა, რომელიც სადაზღვევო კომპანიების ვალდებულებებს განსაზღვრავს და ანაზღაურებადი მედიკამენტების სტანდარტულ სიას დააწესებს, მნიშვნელოვნად შეუწყობს ხელს, რომ სოციალური დაზღვევა უფრო სოციალური გახდეს. 

Author: ხერარდ დე ბური
healthcare